جدال بر سر «حق فنی» داروخانهها
گروه جامعه: هر بار که بیمار برای دریافت دارو به داروخانه مراجعه میکند، علاوه بر قیمت دارو ممکن است مبلغی تحت عنوان «حق فنی» یا «تعرفه خدمات دارویی» پرداخت کند؛ هزینهای که سالهاست میان داروسازان، بیماران و نهادهای نظارتی محل اختلاف است.
به گزارش شرق، در یک سوی این بحث، داروسازان تأکید میکنند داروخانه صرفا محل فروش دارو نیست، بلکه بخشی از زنجیره خدمات سلامت است؛ جایی که نسخه بررسی میشود، تداخلات دارویی کنترل شده و بیمار درباره نحوه مصرف دارو مشاوره میگیرد. از نگاه آنها، این فرایند مجموعهای از خدمات تخصصی است که باید بهطور مستقل قیمتگذاری شود.
در سوی دیگر، منتقدان میگویند داروخانه علاوه بر این خدمات، از محل فروش دارو نیز سود مشخصی دریافت میکند و دریافت هزینه جداگانه از بیمار میتواند فشار مالی بیشتری ایجاد کند؛ بهویژه در شرایطی که هزینههای درمان روندی افزایشی دارد. به باور آنها، مسئله اصلی نبود شفافیت در مبنای محاسبه و اجزای این هزینه است. در نهایت، اختلاف اصلی نه بر سر وجود خدمات دارویی، بلکه بر سر این است که این خدمات دقیقا چگونه باید قیمتگذاری شوند و چه کسی باید هزینه آن را بپردازد.
حق فنی داروخانهها که در سالهای اخیر بیشتر با عنوان «تعرفه خدمات دارویی» شناخته میشود، طی دهههای گذشته روندی افزایشی داشته است. براساس تعرفههای ابلاغی وزارت بهداشت، در سال ۱۳۹۳ میزان حق فنی برای داروخانههای روزانه هزارو ۶۰۰ تومان، برای داروخانههای شبانهروزی هزارو ۹۰۰ تومان و برای داروخانههای دولتی هزارو ۳۰۰ تومان تعیین شد.
در همان سال، انجمن داروسازان ایران اعلام کرد این مبالغ براساس تعرفه مصوب و با استناد به توافقهای انجامشده میان سازمان غذا و دارو و دیوان عدالت اداری قابل دریافت است. در سال ۱۳۹۴ و پس از ابلاغ کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، عنوان «تعرفه خدمات دارویی» بهصورت رسمیتر وارد ادبیات سیاستگذاری سلامت شد. به گفته رسول دیناروند، رئیس وقت سازمان غذا و دارو، تعرفه خدمات دارویی برای داروخانههای بخش خصوصی معادل یکدهم ضریب K و حدود دو هزار تومان تعیین شد. این عدد برای داروخانههای دولتی حدود ۸۸۰ تومان بود.
در سال ۱۳۹۷ اما موضوع متفاوتی در حوزه داروخانهها مطرح شد. انجمن داروسازان ایران حداقل دریافتی ماهانه مسئول فنی داروخانهها در استان تهران را حدود شش میلیون تومان اعلام کرد. این رقم در مقایسه با حداقل حقوق مسئولان فنی در برخی حوزههای مشابه مانند دامپزشکی، تفاوت درخور توجهی را نشان میداد و بیشتر ناظر بر وضعیت حقوق و دستمزد نیروی انسانی داروخانهها بود تا تعرفه خدمات دارویی به ازای هر نسخه. تعرفه خدمات دارویی در سالهای بعد نیز افزایش یافت.
براساس تعرفههای ابلاغی سال ۱۴۰۵، مبلغ خدمات نسخهپیچی سرپایی به ازای هر نسخه ۷۲۷ هزار ریال (۷۲هزارو ۷۰۰ تومان) تعیین شده است. همچنین تعرفه مدیریت عرضه داروهای بدون نسخه (OTC) برای هر بار مراجعه ۸۱ هزار ریال و تعرفه مشاوره دارویی سرپایی در داروخانههای دارای اتاق مشاوره دارویی یکمیلیونو ۶۲۰ هزار ریال تعیین شده است.
ورود دیوان عدالت اداری
پرونده حق فنی داروخانهها در دهه ۱۳۸۰ چندین بار به دیوان عدالت اداری کشیده شد. نخستین بار هیئت عمومی دیوان در خرداد ۱۳۸۸ و در پی شکایت سازمان بازرسی کل کشور، مصوبه هیئت وزیران درباره دریافت «حق ارائه خدمات فنی» توسط داروخانهها را ابطال کرد. دیوان استدلال کرد که وظایف مسئول فنی داروخانه در زمره خدمات تشخیصی و درمانی قرار نمیگیرد و بنابراین دولت اختیار تعیین تعرفهای جداگانه برای این خدمات را نداشته است.
این رأی حدود یک سال و نیم بعد نیز مورد بازبینی قرار گرفت، اما هیئت عمومی دیوان عدالت اداری با صدور رأی دیگری، نظر قبلی خود را تأیید و بر لازمالاجرابودن آن تأکید کرد. بااینحال، هیئت وزیران در اردیبهشت ۱۳۹۳ بار دیگر مصوبهای برای دریافت حق فنی داروخانهها تصویب کرد.
این مصوبه نیز با اعتراض مواجه شد و هیئت عمومی دیوان عدالت اداری برای سومین بار به موضوع ورود کرد. دیوان در نهایت مصوبه جدید را نیز ابطال و بر اجرای آرای پیشین خود تأکید کرد. در آن زمان رئیس دیوان عدالت اداری اعلام کرد آرای صادرشده لازمالاجراست و شهروندان در صورت مشاهده تخلف میتوانند موضوع را از طریق مراجع قانونی پیگیری کنند.
اختلاف قیمت در داروخانهها
با وجود این اختلافات حقوقی و تغییرات در تعرفهها، همچنان بخشی از ابهامها برای مصرفکنندگان در سطح داروخانهها باقی مانده است و خود را در تجربه خرید روزمره نشان میدهد. یکی از شهروندان با اشاره به تجربه خرید یک مکمل دارویی، از اختلاف میان قیمت درجشده روی محصول و مبلغ پرداختی در داروخانه انتقاد میکند: «۱۵ خرداد یک بسته ویتامین ۳۰ عددی تولید داخل را از داروخانه تهیه کردم و در حالی که روی بستهبندی، قیمت مصرفکننده با احتساب مالیات بر ارزش افزوده ۳۴۱هزارو ۹۰۱ تومان درج شده بود، این محصول در فاکتور داروخانه به قیمت ۴۶۱هزارو ۵۰۰ تومان محاسبه شده است».
به گفته او، اختلاف حدود ۱۱۹ هزار تومانی میان قیمت درجشده روی کالا و مبلغ پرداختی، برای او این پرسش را ایجاد کرده که این هزینه بر چه مبنایی دریافت شده؛ بهویژه آنکه این محصول بدون نسخه پزشک و مشابه سایر مکملهای عرضهشده در داروخانهها به فروش رسیده است. او معتقد است دریافت چنین مبالغی میتواند هزینه خرید دارو و مکمل را برای مصرفکنندگان افزایش دهد و خواستار شفافسازی بیشتر درباره اجزای قیمت نهایی دارو و خدمات داروخانهای است.
داروسازان چه میگویند؟
اما داروسازان روایت متفاوتی از این ماجرا دارند و معتقدند آنچه بهعنوان «حق فنی» یا «تعرفه خدمات دارویی» شناخته میشود، در واقع هزینه خدمات تخصصی است که در فرایند تحویل دارو به بیمار ارائه میشود. محسن حسینیساجدی، داروساز، با دفاع از دریافت تعرفه خدمات دارویی میگوید: «از زمانی که نسخه وارد داروخانه میشود تا زمانی که دارو به بیمار تحویل داده شود، مجموعهای از اقدامات تخصصی انجام میگیرد؛ از ثبت و تأیید نسخه در سامانه و جمعآوری اقلام دارویی تا بررسی نسخه توسط مسئول فنی، کنترل دستور مصرف، نظارت بر فرایند تحویل و درج برچسبهای دارویی. این فرایند زمان و نیروی انسانی درخور توجهی را درگیر میکند و بخشی از خدمات حرفهای داروخانه محسوب میشود».
او معتقد است همانطورکه در بسیاری از مشاغل، هزینه خدمت از بهای کالا یا قطعه مصرفی جداست، خدمات تخصصی داروساز نیز باید ارزشگذاری شود. به گفته ساجدی، «هزینه دارو با هزینه خدمتی که برای بررسی و تحویل صحیح آن ارائه میشود، دو مقوله متفاوت هستند و نباید با یکدیگر اشتباه گرفته شوند».
این داروساز همچنین به کاهش حاشیه سود داروخانهها در سالهای اخیر اشاره میکند و میگوید: «حاشیه سود دارو در مقایسه با سالهای گذشته کاهش یافته و در بسیاری از موارد به حدود ۱۴ تا ۱۶ درصد رسیده است. در چنین شرایطی، تعرفه خدمات دارویی میتواند بخشی از هزینههای جاری داروخانه را جبران کند؛ هرچند به تنهایی نقش تعیینکنندهای در درآمد داروخانهها ندارد».
ساجدی تأکید میکند حتی در مواردی که بیمار بدون نسخه پزشک برای تهیه دارو یا مکمل به داروخانه مراجعه میکند، مسئول فنی داروخانه موظف است درباره نحوه مصرف، تداخلات احتمالی و نکات مرتبط با دارو به بیمار مشاوره دهد. او میگوید: «بخش مهمی از فعالیت داروساز ارائه مشاوره و پاسخگویی به بیماران است و این نیز در زمره خدمات حرفهای داروخانه قرار میگیرد».
به گفته او، تعرفه خدمات دارویی بیش از آنکه منبع درآمدی بزرگ برای داروخانهها باشد، ابزاری برای جبران بخشی از هزینههای ارائه خدمات تخصصی است؛ خدماتی که به اعتقاد داروسازان، در بسیاری از موارد از نگاه بیماران پنهان میماند.
نقش داروساز در فرایند تحویل دارو
بیان منوچهری، داروساز نیز معتقد است تعرفه خدمات دارویی در واقع هزینه فرایند تخصصیای است که از زمان دریافت نسخه تا تحویل دارو به بیمار انجام میشود.او میگوید: «در بسیاری از خدمات، هزینه کالا و هزینه انجام کار از یکدیگر تفکیک میشود. در داروخانه نیز قیمت دارو یک موضوع است و بررسی نسخه، تطبیق داروها، درج دستور مصرف، کنترل نسخه و نظارت مسئول فنی موضوعی دیگر».
به گفته او، بخشی از این فرایند حتی پیش از تحویل دارو انجام میشود و ممکن است در مواردی به تشخیص داروساز، نسخه برای اصلاح یا بررسی بیشتر به پزشک بازگردانده شود. منوچهری تأکید میکند آنچه تحت عنوان حق فنی یا تعرفه خدمات دارویی دریافت میشود، به این خدمات تخصصی مربوط است، نه به خود دارو. این داروساز با اشاره به قیمتگذاری دستوری دارو و حاشیه سود محدود داروخانهها، معتقد است حذف تعرفه خدمات دارویی تنها یک مسئله اقتصادی نیست.
به گفته او، نادیدهگرفتن این تعرفه میتواند این تصور را ایجاد کند که خدمات تخصصی ارائهشده در داروخانه، فاقد ارزش حرفهای است؛ موضوعی که به اعتقاد او در بلندمدت بر انگیزه و رضایت شغلی نیروهای متخصص این حوزه نیز تأثیر میگذارد: «وقتی ارزش این خدمات نادیده گرفته شود، در نهایت بخش زیادی از کار به وجدان حرفهای افراد وابسته میشود؛ در حالی که این مسئولیت و تخصص باید در نظام سلامت به رسمیت شناخته شود».
فراتر از تحویل دارو
در ادامه این دیدگاهها، یک داروساز دیگر نیز بر نقش کمتر دیدهشده داروخانه در نظام سلامت تأکید میکند. محسن زارع، داروساز، توضیح میدهد بخش مهمی از خدمات داروخانهها برای بیماران قابل مشاهده نیست و به همین دلیل بسیاری از مردم تصور میکنند نقش داروخانه تنها تحویل دارو است.
او میگوید: «داروخانه و داروساز در بسیاری از موارد نخستین و در دسترسترین نقطه مراجعه بیماران در نظام سلامت هستند. افراد بارها برای بررسی داروهای خود، حتی داروهایی که از همان داروخانه تهیه نکردهاند، مراجعه کرده و مشاوره دریافت میکنند».
او با اشاره به مراحل مختلف بررسی نسخه در داروخانه توضیح میدهد: «از زمان پذیرش نسخه تا تحویل دارو، نسخه چندین بار کنترل میشود؛ یک بار هنگام دریافت، بار دیگر هنگام آمادهسازی داروها و در نهایت نیز زیر نظر داروساز از نظر علمی بررسی میشود. تعداد داروها، نحوه مصرف، شرایط نگهداری، تداخلهای احتمالی و نکاتی که گاهی در نسخه پزشک ذکر نشدهاند، در این مرحله مورد توجه قرار میگیرند».
زارع یکی از مهمترین وظایف داروساز را بررسی تداخل دارویی میان نسخههای مختلف میداند و میگوید: «بسیاری از بیماران همزمان به چند پزشک با تخصصهای مختلف مراجعه میکنند. در چنین شرایطی، داروساز آخرین حلقهای است که مجموعه داروهای بیمار را کنار هم میبیند و میتواند درباره تداخلهای احتمالی یا نحوه صحیح مصرف آنها هشدار دهد».
به گفته او، بخش شایان توجهی از فعالیت داروسازان به مشاوره اختصاص دارد؛ از توضیح درباره مصرف داروها و تداخل آنها با غذا تا آگاهکردن بیمار از عوارضی که ممکن است موجب نگرانی او شود. زارع معتقد است آنچه امروز تحت عنوان تعرفه خدمات دارویی دریافت میشود، تنها بخش کوچکی از این خدمات را پوشش میدهد و بخش مهمی از مشاورههای دارویی همچنان بدون دریافت هزینه جداگانه در داروخانهها ارائه میشود.
نگاه سازمان غذا و دارو
سازمان غذا و دارو در اظهارات پیشین خود بر جایگاه قانونی این تعرفه در ساختار بودجه و برنامههای توسعه تأکید کرده است. در شهریور ۱۴۰۳، سیدحیدر محمدی، رئیس وقت سازمان غذا و دارو، اعلام کرد موضوع حق فنی داروخانهها در بسیاری از کشورها نیز وجود دارد و در نظام بودجهریزی داخلی ایران نیز در سالهای اخیر بهصورت متناوب مطرح شده است.
او با اشاره به روند تصویب این موضوع گفت: «این تعرفه در قانون بودجه ۱۴۰۱ دیده شد، در بودجه ۱۴۰۲ حذف شد و در سال ۱۴۰۳ دوباره بازگشت و اگر در قانون برنامه هفتم پیشرفت پیشبینی نمیشد، با چالش مواجه میشدیم. با تلاش سازمان غذا و دارو، انجمن داروسازان و کمیسیون بهداشت مجلس، این موضوع در برنامه هفتم گنجانده شد و امیدواریم به یک حکم دائمی تبدیل شود».
در حالی که بخش مهمی از مناقشات حقوقی درباره حق فنی داروخانهها به آرای دیوان عدالت اداری در دهههای گذشته بازمیگردد، با تصویب قانون برنامه هفتم پیشرفت، موضوع «تعرفه خدمات دارویی» بار دیگر وارد متن قوانین بالادستی کشور شده است. هرچند در متن برنامه هفتم عبارت «حق فنی داروخانه» بهطور صریح ذکر نشده، اما قانونگذار در فصل سلامت به تعرفه خدمات دارویی اشاره کرده است.
براساس بند «ث» ماده ۶۹ قانون برنامه هفتم، تعرفه خدمات دارویی مشابه سایر خدمات سلامت باید هرساله براساس بند «الف» ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور تعیین شود. همچنین در همین ماده تأکید شده است که همه ارائهدهندگان خدمات سلامت، دارو و کالاهای سلامتمحور، موظف به رعایت تعرفههای مصوب هستند. بر این اساس، موافقان این تعرفه معتقدند برنامه هفتم چارچوب قانون مشخصی برای تعیین سالانه تعرفه خدمات دارویی ایجاد کرده است. بااینحال، همچنان این پرسش باقی است که آیا «تعرفه خدمات دارویی» مندرج در برنامه هفتم، همان مفهومی است که در سالهای گذشته با عنوان «حق فنی داروخانه» شناخته میشد یا از نظر حقوقی و اجرائی تفاوتهایی میان این دو وجود دارد؟ موضوعی که همچنان محل اختلاف میان موافقان و منتقدان این تعرفه است.
